Si hacemos esta pregunta, incluso a quienes se han dado a la tarea de popularizar “humanización”, políticamente, es muy probable que no obtendremos una respuesta puntual y, quizás, ni siquiera vamos a obtenerla.

Trataré de reflexionar, en la perspectiva del cuidado perinatal, sobre el alcance de este vocablo.

La consideración prioritaria de los valores y creencias de la persona humana, para dirigir nuestra relación con ellos y entre nosotros, es un acto de respeto por su dignidad, individualidad y autonomía, aún en una sociedad donde todos pertenecen y se relacionan de forma desigual, pero cada uno es una unidad independiente con responsabilidades para con los otros.

El concepto de autonomía es uno definido sin unanimidad, con mil facetas, excepto porque resalta el derecho del individuo a decidir por él o ella. Tan simple como complejo. Como otros estudiosos de ética, también creo que autonomía no es hereditaria, que es adquirida; conlleva un proceso formativo, auspiciado o entorpecido por las experiencias y vivencias, la cultura, las oportunidades, durante la infancia. Todo aquello que obstaculiza una limpia experiencia con lo que le rodea –entendido como una experiencia sin coerción, aquello que se caracteriza por las restricciones externas durante el crecimiento y desarrollo del niño- y no solamente su estado mental o su estado de alerta al tomar una decisión, por ejemplo, no forma en autonomía, deforma; no permite decisiones autónomas, por más que se insista sobre ello.

Salta inmediatamente a la vista que esos valores y creencias no son homogéneos ni universales, no revisten unanimidad en sus orígenes, no son, ni siquiera, adquiridos en las mismas condiciones relativas al hogar o a la enseñanza y, mucho menos, son respetados de igual forma y compromiso. Por ello, la dificultad que presenta llegar a un acuerdo y la molestia en descubrir cuando se utiliza con agenda particular. En un hogar restrictivo socialmente, no podemos esperar el respeto y práctica de los mismos valores de clases o grupos de diferentes privilegios. Por ello, en sociedades no equitativas, la pobreza hace al pobre más pobre; y al corrupto, más corrupto. Por ello, en Medicina, la relación médico paciente como la actitud del médico ha sido tradicionalmente paternalista, y por mucho tiempo.

Esa visión paternalista del médico, que se viene modificando poco a poco desde hace algún tiempo y a pesar de la resistencia que entendemos pero que no justificamos, hace necesario que se contrarreste con un esfuerzo eficaz si no se ignora o maltrata la cultura de las gentes, de las sociedades.   En el caso que discutimos sobre el nacimiento humanizado, dos elementos se erigen en busca de orientar en esa dirección: (1) el “empoderamiento” de la mujer, y (2) el conocimiento de los resultados de investigaciones sobre prácticas médicas obstétricas, basadas en la evidencia; lo que es una obligación del médico para consigo mismo y para con sus pacientes.  

Señalar que el “empoderamiento” de la mujer no es ajeno a su cultura y creencias, y no es un producto de exportación ni de importación, hace justicia a las variantes que se puedan establecer en diferentes regiones       (Behruzi R, Hatem M, Fraser W, Goulet L, Masako I & Chizuru M: Facilitators and barriers in the humanization of childbirth practice in Japan. BMC Pregnancy and Childbirth 2010;10:25 doi:10.1186/1471-2393-10-25).   Un tercer elemento suele esgrimirse y, es menos aplicable a todas las situaciones, por razones socio culturales y científicas: la excesiva medicalización del parto, quizás la arista más explotada por grupos que no les preocupa siquiera, irse por otro exceso, la completa ignorancia de condiciones y necesidades cambiantes en un mismo embarazo, con tal de ganar adeptos mediante una campaña inexacta.

Pero vale el momento para señalar la falsedad o la malicia de afirmaciones en el sentido de que la medicina tradicional, científica o académica, haya diseminado en las escuelas de Medicina y en la práctica de la profesión, que el embarazo y el parto son condiciones patológicas. La solicitud o la práctica de monitorizar un embarazo y un parto, no se ajusta a ese criterio sesgado, y esa tecnología es la que nos ha permitido descubrir situaciones que, de otra forma, no se hubieran detectado a tiempo o amputarían algún elemento necesario para hacer un diagnóstico correcto (p. ej., descubrir con el ultrasonido temprano el hecho de que hay muchos más embarazos que se pierden como abortos en las primeras semanas de vida, no se sospechaba antes de esta tecnología).

Sí es cierto que existe una conducta no indicada, probablemente complaciente o hasta solicitada, por adelantar nacimientos; para lo cual la amniotomía, la inducción farmacológica de la labor o la terminación de los embarazos por operaciones cesáreas se ven abultados peligrosamente. Son alternativas que tienen que demostrar para cada mujer ser superiores en eficiencia y en disminución de riesgos. El hecho de que haya obstetras que abusan de procedimientos y tecnología, por cualquier razón personal que tengan y alejada de la necesidad probada científicamente, tampoco valida los improperios y el castigo al ejercicio de la obstetricia, como inhumano; como, mostrar nuestro desacuerdo con estos ataques, tampoco significa que ignoremos situaciones de violencia en la práctica obstétrica, afortunadamente, infrecuentes pero siempre perversas y, algunas veces camufladas en conductas dizque humanas. Aliviar el dolor durante la labor de parto y proveer con la tecnología necesaria de forma respetuosa y humana no es solamente proveer ese cuidado humanizado sino una obligación hipocrática, si entre nosotros los médicos aún hay espacio para el concepto de cuidar al paciente y aliviarle el dolor.

Lo basado en la evidencia no se manipula. Esa manipulación equívoca dura poco y alcanza a menos, pero hace ruido. Los ejemplos no son escasos, desafortunadamente, y las situaciones no han sido inocuas e incluso alcanzan los campos de la investigación humana. Cuando se la denuncia, se le castiga. Estudios bien diseñados no acceden a tal interés delictivo, excepto cuando se modifican o corrompen los resultados.

Es necesario reconocer que la mujer, y la mujer embarazada no es diferente, tiene conceptos de ella, de su embarazo, de sus hijos y su familia acorde a sus creencias y cultura. Dentro de una misma cultura, las creencias hacen las diferencias. En el mismo sentido se exige el respeto a esas diferencias, aún cuando se presenten situaciones que parecieran medievales frente a las evidencias actuales. La decisión no es maltratar a esa mujer sino educarla y respetar su decisión informada mientras no ponga en peligro el curso normal de su embarazo o la vida de su producto, un bebé o varios bebés. Frente a divergencias insalvables, el médico puede renunciar al cuidado del paciente sin abandonarlo. El sistema de salud y el hospitalario deben favorecer esa opción.

La humanización del nacimiento es una estrategia que no debe poner en riesgo la seguridad ni la salud de la madre y su bebé mientras promueve apoyo psicológico y físico durante la labor del parto. No es cierto que para ser “humano” el parto tiene que ser “a rejo limpio”, sin analgesia. No es cierto que para ser “humano” el nacimiento, la monitorización tiene que condenarse.   No es cierto tampoco que para ser “humano” el parto tienen que abandonarse las enseñanzas de las escuelas de Medicina. Lo que sí tiene que tener un lugar prioritario y significativo es la observación de los valores de la familia y la mujer embarazada, su cultura y sus creencias, durante todo el proceso del embarazo y durante el nacimiento de su hijo. Ha sido ya señalado por evaluaciones y estudios en otras latitudes que, “el argumento de la intervención médica y la tecnología durante el nacimiento como barreras o factores que se oponen a la humanización del nacimiento no es válido” (Behruzi R, Hatem M, Goulet L & Fraser W: The facilitating factors and barriers encountered in the adoption of a humanized birth care approach in a highly specialized university affiliated hospital. BMC Women’s Health. 2011;11:53 doi:10.1186/1472-6874-11-53), ni siquiera entre los hospitales universitarios de alta especialización.

A nivel hospitalario son varios los requisitos y varias las facilidades para demostrar a la mujer embarazada y a su familia el respeto a sus creencias y a su dignidad:

• Informar integralmente para lograr que el consentimiento sea informado y honrar la privacidad de la paciente y de la familia
• Permitir la compañía y estancia del esposo y de la madre, u otra persona escogida por la embarazada, por lo menos, durante la labor del parto y el nacimiento, con su anuencia
• Evitar intervenciones médicas innecesarias una vez se reconozca la normalidad de la labor de parto y, en cualquier instancia que sugiera algún procedimiento, informarlo y consultarlo con la embarazada
• Atender la(s) solicitud(es) de la embarazada en cuanto a analgesia y comodidades durante la labor de parto y discutirlas con ella antes de tomar alguna decisión médica apropiada
• Integrar los cuidados de enfermería obstétrica y neonatal de tal forma que la atención no sea duplicada y, mucho menos, escindida por intereses particulares a cada especialidad, que afectan negativamente no solo la colaboración sino también la organización y comunicación de este servicio en prejuicio del binomio madre:hijo
• Considerar la integración (Rodríguez C, des Riviéres-Pigeon: A literature review on integrated perinatal care. Int J Integr Care.2007;7:e28.) no solo clínica sino también administrativa y normativa
• Asistir prontamente a la madre en los aspectos concernientes a la higiene y alimentación de su recién nacido
• Educar a la mujer embarazada en todos los aspectos de la lactancia materna y respetar su decisión sobre este asunto
• Facilitar la permanencia constante del recién nacido con su madre y su familia y que no se afecte la labor de enfermería ni la labor de enfermería afecte esta estancia del hijo o hijos con la madre y la familia
• Reformar las facilidades estructurales del hospital para que durante la labor y el nacimiento, la madre y su familia permanezcan en un mismo lugar (“Birthing Room”) que favorece la unión familiar (“bonding”) sin requerir traslados innecesarios y, luego, referirles a un área donde también se mantengan las condiciones que favorecen el apego (“attachment”) y la unión filial (“Family Center”)
• En todo momento debe respetarse la privacidad y la individualidad por lo que cuartos comunes para varias mujeres en labor o en el postparto deben evitarse, y debe contar cada habitación con comodidades para otros miembros de la familia, refrigeradora, televisión y acceso a Internet, entre otros.
• Consultar con la madre y la familia su fecha de salida del hospital y que su estancia facilite su educación en aspectos de higiene y alimentación de su bebé
• Conformar un departamento de medicina perinatal que consagre la participación por igual de obstetras y neonatólogos, de enfermeras obstétricas y de parteras; todos bajo la dirección conjunta de medicina y enfermería
• Adherir a la dinámica administrativa la consultoría permanente y predictiva con las disciplinas de psiquiatría, de psicología y de trabajo social
• Educar a los directivos y accionistas de los hospitales privados y en todo el sistema de salud e higiene, de la necesidad de integrar otros profesionales y técnicos en el cuidado de la labor de parto y del nacimiento, como mayor número de personal que garantice que la sobrecarga de trabajo no asfixie la capacidad de proveer un cuidado humanizado intrahospitalario.

Hechas estas consideraciones y producto de reflexiones continuas sobre estos aspectos, la flexibilidad de las conductas debe entenderse como una respuesta al estado del arte sobre el nacimiento humano y la relación entre las personas y no como una victoria o una derrota de posturas rígidas y duras, que no permiten cambios en una u otra dirección.

El nacimiento intrahospitalario sigue siendo considerado como el lugar más seguro para nacer. Hagamos de cada hospital el lugar más dedicado a la atención de las necesidades de cada paciente y de todos los pacientes.

[1] Behruzi R, Hatem M, Fraser W, Goulet L, Masako I & Chizuru M: Facilitators and barriers in the humanization of childbirth practice in Japan. BMC Pregnancy and Childbirth 2010;10:25 doi:10.1186/1471-2393-10-25

[2] Behruzi R, Hatem M, Goulet L & Fraser W: The facilitating factors and barriers encountered in the adoption of a humanized birth care approach in a highly specialized university affiliated hospital. BMC Women’s Health. 2011;11:53 doi:10.1186/1472-6874-11-53

[3] Rodríguez C, des Riviéres-Pigeon: A literature review on integrated perinatal care. Int J Integr Care.2007;7:e28.