William Osler, considerado por muchos como el “padre de la medicina norteamericana” dijo alguna vez: “el deseo de tomar medicinas es quizás el mayor rasgo que diferencia al hombre de los animales”. Más acertado no lo vamos a encontrar.

 

Como pediatra y neonatólogo me he ocupado toda la vida –y ya son muchos pero muchos años de práctica médica- de educar a los padres de mis pacientes de:

1. los niños no son adultos pequeños
2. la terapéutica en la Pediatría tiene que cuidar el hecho incuestionable de que los niños todavía están creciendo y desarrollándose
3. que lo que es inocuo a un cerebro u órganos ya desarrollados y crecidos no lo es a un cerebro y órganos en desarrollo y crecimiento

 

Por ello siempre he favorecido que sean pediatras quienes examinan y tratan niños, asumiendo que todos los pediatras tenemos estas cosas en prioritaria y constante consideración. No es así, tampoco.

 

Hay medicamentos que entorpecen el crecimiento longitudinal de los niños y adolescentes, p.ej. los corticoides. Hay otros que precipitan trastornos serios del metabolismo, p. ej. diabetes o hipotiroidismo. Hay otros que inducen alteraciones del ritmo circadiano o cardíaco, p.ej., los antihistamínicos o los descongestionantes. Hay otros que afectan la arquitectura cerebral, p.ej. la marihuana, social o medicinal.

 

Creo que el peor enemigo de un buen juicio médico terapéutico lo es la complacencia. Es un error creer que porque se me ha referido un paciente, como especialista, debo cambiar todo el manejo y medicinas, o, peor, debo medicar. La medicalización es ese sentimiento de médicos y pacientes que consideran que todo tiene que ser medicado: el morado de un golpe, el moco hialino de las fosas nasales, la tos protectora de una bronquitis, la diarrea inespecífica y no complicada de un infante.

 

Dicho esto, solo puntualizo algún aspecto importante en el manejo de una entidad muy frecuente, la otitis media con efusión. Manejo que, aunque se origine de un especialista, no pocas veces contradice principios y conocimientos.

 

Empiezo por decir que el manejo de la otitis media aguda (OMA) requiere de conocer, ¿qué se puede esperar de terapia médica? En otra palabras, ¿la terapia escogida va a modificar la historia natural de la enfermedad para beneficio del enfermo?

En el caso de la OMA, los beneficios de la terapia son:

 

1. alivio de síntomas
2. resolución de la condición
3. prevención de complicaciones supurativas
4. resolución de la acumulación residual del líquido en la cavidad del oído medio
5. reducción de la frecuencia de futuros eventos similares

 

Para el caso de la otitis media con efusión (OME), los beneficios son del orden de la resolución de la efusión y la calidad de vida del paciente y su familia.

 

Ensayos clínicos controlados y al azar (RCT, por sus siglas en inglés) son ideales para definir los beneficios de las terapias sugeridas. La comparación rigurosa de resultados a partir de juntar al azar grupos de pacientes y grupos de controles permite entonces hacer conclusiones.

 

La otitis media tiene una alta frecuencia de resolverse espontáneamente. En condiciones como ésta, los estudios de eficacia terapéutica de RCT se conforman con grupos controles sin medicación alguna o un placebo (una medicina inerte, sin efecto alguno), y grupos de pacientes medicados con una droga activa. Para hacer las recomendaciones más inequívocas se evalúan varios o muchos estudios que hayan seguido la misma metodología (un meta-análisis).

 

La información que reviso y comparto con médicos está en un texto necesario: Evidence-Based Otitis Media, cuyos editores son Charles M. Rosenfed y Charles D. Bluestone, ambos reconocidos y respetados especialistas de la otorrinolaringología pediátrica.

 

Terapia antimicrobiana para la OMA

 

El análisis de 8 RCT[1] que compararon el uso de antibióticos y placebo o ningún medicamento, como terapia inicial sirve para sacar conclusiones al respecto. Si después de 48-72 horas de observación persisten el dolor de oído y la fiebre entonces se usó penicilina o ampicilina, solo o en combinación con sulfisoxasol o clavulonato por 7-14 días. En las primeras 24 horas no hubo alivio, un 4% revelaron mayor mejoría de los síntomas en los días 2 y 3 de la antibioterapia. Esto indica que 25 niños tienen que recibir antibiótico para que veamos mejoría en uno de ellos.  Sin embargo cuando se analiza la resolución total de síntomas de OMA –excluyendo la efusión del oído medio (EOM)- entre los día 7 y 14 de tratamiento antimicrobiano, el número de tratamientos requeridos para curar a un paciente (NNT, por sus siglas en inglés “Number Needed Treatment”) fue de 7, muy razonable comparado con los 25 que se necesitan para aliviar los síntomas en los primeros 2-3 días de tratamiento. Interesante fue no encontrar complicaciones de OMA en 1,000 pacientes tratados con placebo o no tratados, mientras se encontraron 2 complicaciones (una parálisis facial[2] y una mastoiditis aguda[3]) en 1,100 pacientes tratados con antibióticos. Otros dos estudios de meta análisis[4],[5] se han publicado en la misma dirección de analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano en la OMA versus el uso de placebo y los resultados son similares a los mencionados: ningún beneficio durantes las primeras 24 horas del tratamiento y algún beneficio entre los días 2 a 7.

 

Todos estos estudios excluyen niños con trastornos específicos como inmunodeficiencias, paladar hendido, anomalías cráneo faciales, EOM, OMA complicadas y con infecciones bacterianas concurrentes. Otros estudios excluyen niños menores de 2 años de edad. Los niños que constituyen los grupos de estos estudios no son una muestra al azar de niños con OMA y bien podrían ser un selecto grupo de niños con menos seriedad de sus síntomas y clínica. Importante es que enfaticemos que esta data no es aplicable a niños con OMA menores de 2 años de edad como tampoco a niños con formas severas de la enfermedad. Como si todo esto fuera poco, no es lo mismo la cura clínica que la cura bacteriológica de la OMA. Marchant y colaboradores[6] reportaron ratas de curación clínica en 93% de niños cuya esterilización de la efusión del oído medio o la cura bacteriológica fue de solo un 63%. Todo esto dificulta que los resultados se extrapolen a otras poblaciones de niños y hay que tenerlo en cuenta. La decisión última de dar o no antibióticos es responsabilidad del médico, pero esta información debe considerarse al momento de iniciar el manejo de la condición y no equipara otitis media a tratamiento con antibióticos, porque la mayoría de las otitis medias se resuelven sin el uso de ellos.

 

Persistencia de otitis media con efusión después de una otitis media aguda

El impacto del tratamiento inicial de la OMA y la resolución de una otitis media con efusión (OME) es muy importante conocerlo para no caer en el frecuente conducta de continuar antibióticos, cambiar antibióticos, sumar antibióticos a una condición que no lo requiere.

 

Una OME asintomática persiste por semanas a meses después de una OMA y la prevalencia de 4-6 semanas y 3 meses es comparable ya sea que la OMA fue tratada con antibióticos inicialmente o con placebo.[7]

 

Profilaxis antibiótica de la Otitis Media Aguda

 Se localizaron 13 estudios clínicos controlados y al azar (RCT) que compararon profilaxis antimicrobiana y placebo para la prevención de la OMA. Para calificar al estudio había que haber experimentado por lo menos 3 episodios de OMA en los 6-12 meses precedentes. Los estudios duraron de varios meses a 2 años, durante los cuales los pacientes recibieron dosis diarias de un antimicrobiano a la mitad de la dosis terapéutica. Los antibióticos más usados fueron amoxicilina o ampicilina, seguidos de sulfisoxazol, trimetroprin-sulfametoxasol y penicilina. Si se presentaban casos agudos de otitis media, se trataron a dosis completas con antibióticos alternativos. Once de los 13 estudios mostraron mejores resultados en los pacientes que recibieron profilaxis[8]. Por comparación, la disminución absoluta de la recurrencia de OMA atribuible a la terapia fue de 0.12 episodios por paciente-mes (cerca de 1.5 episodios por año). Es decir, para prevenir un caso de OMA se requeriría tratar un niño por 8 meses u 8 niños por un mes. Los mejores resultados de la profilaxis se obtuvieron con el uso de sulfisoxazol. Los pacientes tratados con antibióticos profilácticos significativamente fueron protegidos de no sufrir OMA durante el período de estudio.

 

El impacto sobre la creación de una flora bacteriana resistente en la eficacia antimicrobiana no es claro porque la mayoría de las OMA mejoran espontáneamente. Sin embargo, algún estudio[9] sugiere que la amoxicilina no sería el mejor antibiótico profiláctico, en este sentido.

 

Terapia médica para la OMA con efusión (OME)

Terapia antimicrobiana.

Trece estudios controlados y al azar (RCT) son la base de estas conclusiones. Once de los 13 RCT favorecen el uso de antibióticos, de los cuales 9 tienen significancia. Sin embargo cuando se revisaron aquellos estudios que eran doblemente ciegos, el número de tratamientos requeridos para resultar en la curación de un paciente aumentó de 4.5 a 7. En casos clínicamente evaluados con rigor, el uso de antibióticos podría ser de utilidad.

 

Terapia con corticoides.

No se encontró ningún estudio controlado y al azar que sugiriera la utilidad de corticoides orales en el manejo de la otitis media con efusión y alguno mostró que empeoró el pronóstico.

 

Preparaciones de anti-histamínicos y descongestionantes.

Ningún estudio ha demostrado la utilidad de anti-histamínicos y/o descongestionantes orales en el manejo de la otitis media con efusión. Tres estudios controlados y al azar (RCT) compararon pacientes tratados con antibióticos y anti-histamínicos y descongestionantes con pacientes manejados con placebo y no encontraron ninguna eficacia ni superioridad de unos sobre los otros.

 

En resumen:

1. La mayoría de las otitis media aguda en niños mayores de 2 años y sin condiciones inmunológicas o estructurales asociadas mejoran sin la necesidad de antibióticos
2. En pacientes bien escogidos el uso de antibióticos para la otitis media aguda (OMA) como para la otitis media aguda con efusión (OME) es favorecido
3. El uso de corticoides orales en el manejo de la otitis media con efusión (OME) es potencialmente deletéreo y no se justifica
4. En el manejo de la OMA, el uso de anti-histamínicos y descongestionantes orales no ofrece ninguna ventaja por su ineficacia
5. La persistencia de la efusión del oído medio en un paciente tratado por otitis media aguda es un fenómeno frecuente que puede durar desde varias semanas a meses y no requiere del uso de más o nuevos antibióticos

 

 

 

 

 

 

 

 

[1] Rosenfeld RM: What to Expect from Medical Therapy. En: Evidence-Based Otitis Media. Ed: Charles M. Rosenfeld y Charles D. Bluestone.B.C.Decker Inc.. 1999. Ch12.

[2] Kalcida PH, Casselbrant ML Rockett He, Paradise JL, Bluestone CD et al: Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial Pediatrics. 1991;87:466-74

[3] Mygind N, Mwistrup-Larsen KI, Thompsen J et al: Penicillin in acute otitis media: a double-blind, placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol 1981;6:5-13

[4] Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J: et al: Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5,400 children from 33 randomized trial. J Pediatr 1994;124:355-7

[5] Del Mar C, Glasziou P, Hayem M: Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9

[6] Marchant CD, Carlin SA, Johnson CE, Shurin PA: Measuring the comparative efficacy of antibacterial agents for acute otitis media: the “Polyanna phenomenon”. J Pediatr 1992;120:72-7

[7] Claessen JQPJ, Appelman CLM, Touw-Otten FWMM, de Melker RA, Hordijk GJ: Persistence of middle-ear dysfunction after recurrent acute otitis media. Clin Otolaryngol 1994;19:35-40

[8] Rosenfeld RM: What to Expect from Medical Therapy. En: Evidence-Based Otitis Media. Ed: Richard M. Rosenfeld & Charles D. Bluestone. B.C. Decker Inc. 1999. pp:179-205

[9] Roark R, Berman S: Continuous twice daily or once daily amoxicillin prophylaxis compared with placebo for children with recurrent acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997;16:376-81